SMA疾病简介

• 致病基因及修饰基因
  • SMN1基因：定位于染色体5q13区段复杂重复结构域端粒端，全长约20kb，含8个外显子，95％患者由第7外显子纯合缺失所致，转录产生的SMN蛋白表达不足会导致脊髓前角运动神经元变性
  • SMN2基因：位于SMN1基因所在复杂重复结构域的着丝粒端，与SMN1基因仅有5个碱基差异，SMA患者SMN2基因拷贝数增加可降低表型严重程度
• 临床表现
  • 主要表现：以近端为主的肢体和躯干进行性、对称性肌无力及肌萎缩，随病情进展可出现多系统异常，呼吸衰竭是常见死亡原因
  • 分型：根据起病年龄和运动里程碑分为0型、I型、II型、III型、IV型，临床表现和严重程度与SMN2基因拷贝数有关，但缺乏完全对应关系
• 治疗药物的研究进展
  • 反义寡核苷酸药物：诺西那生、利司扑兰，通过抑制SMN1基因mRNA外显子异常剪接，增加全长SMN蛋白翻译减轻症状
  • 基因治疗药物：索伐瑞韦，用于2岁以下患儿，价格昂贵，适用人群、用药剂量和远期效果仍在探索中

SMA的携带者筛查

• 携带者的基因型
  • “1+0”基因型：一条染色体SMN1基因拷贝数为1，另一条为0，大多携带者为此基因型
  • “2+0”基因型：一条染色体SMN1基因拷贝数为2，另一条为0，约4％携带者为此基因型
  • “1+1d”基因型：一条染色体携带1个拷贝正常SMN1基因，另一条含致病变异，2％ - 5％携带者为此基因型
  • 其他基因型：如“2+1”基因型等
• 筛查方法
  • 多重连接探针扩增（MLPA）：准确检测SMN1及SMN2基因拷贝数，是金标准，但成本高、通量低，无法检测“2＋0”基因型和微小致病变异
  • 荧光定量PCR及高分辨熔解曲线（HRM）：针对SMN1基因第7外显子拷贝数检测，通量高、操作简便、成本低，但特异性略逊，无法检测“2＋0”基因型和微小致病变异
  • 二代测序（NGS）：能检出基因内部微小致病变异，但无法确定变异位置，无法直接检测基因拷贝数，无法检测“2＋0”基因型，多用于扩展性携带者筛查
  • 三代测序（TGS）：可对SMN1及SMN2基因全长测序，能检测“2＋0”基因型，但未常规用于临床
  • 变性高效液相色谱（DHPLC）和数字PCR（dPCR）：可检测SMN1基因拷贝数，用于携带者筛查
  • 聚合酶链反应 - 限制性片段长度多态性（PCR - RFLP）：主要针对SMN1基因第7外显子纯合缺失检测，无法用于携带者筛查
• 人群携带率
  • 总体：1/60 - 1/40，具有种族差异性
  • 亚洲人群：2.1%
  • 中国：1／83 - 1／56，部分地区有不同报道
• 筛查的适用人群
  • 所有有生育意愿的夫妇
  • 近亲婚配或拟行辅助生殖的夫妇，可采用扩展性携带者筛查（ECS）
  • 有SMA异常生育史或家族史的夫妇，应明确是否为携带者并提供生育指导

SMA携带者筛查的遗传咨询

• 检测前咨询
  • 内容：包括SMA概述、筛查目的、必要性、时机、检测方法、费用、流程、适用范围、局限性及残余风险等
  • 推荐意见：应包含疾病概况、筛查目的等内容，推荐孕前筛查，孕16周前进行孕期筛查，咨询残余风险应包括检测技术局限性等
• 签署知情同意书
  • 要求：检测应在就诊者充分知情且自愿前提下进行，遵循遗传咨询基本原则
• 基本信息的采集
  • 情况分类：根据是否有SMA家族史及先证者是否确诊基因检测分类处理
  • 推荐意见：采集信息针对家族史和先证者诊断，有家族史者先明确是否为携带者，先证者SMN1基因检测阴性建议扩大检测范围

SMA基因检测后咨询与生育指导

• 检测后咨询分类
  • 高风险夫妇：“携带者＋携带者”或“患者＋携带者”
  • 非高风险夫妇：“患者＋阴性”、“携带者＋阴性”或“阴性＋阴性”
• 高风险夫妇咨询
  • 筛查方式确认：qPCR等方法检出异常需用诊断方法确诊，NGS检出微小变异需进一步明确
  • 生育指导：提供详细生育指导，告知产前诊断和PGT必要性及优缺点，已怀孕者建议产前诊断
  • 不同组合情况
    • 携带者＋携带者：每次妊娠生育SMA患儿风险25%，子代50%概率为携带者，25%概率不携带变异
    • 患者＋携带者：患者到相关专科评估，子代50%概率为患者，50%概率为携带者
• 非高风险夫妇咨询
  • 残余风险评估与解释：告知理论残余风险
  • 不同组合情况
    • 患者＋阴性：子代均为携带者，生育患儿理论残余风险1/1300
    • 携带者＋阴性：子代50%几率为携带者，生育患儿理论残余风险1/2600
    • 阴性＋阴性：生育患儿风险极低，不建议产前诊断，有特定情况强调残余风险
  • 特殊情况：一方阴性配偶未检告知配偶可能为携带者，一方患者或携带者另一方拷贝数≥2告知残余风险低，可进一步检测
• 产前诊断
  • 适用人群：SMA高风险夫妇怀孕后
  • 样本采集：孕早期绒毛、孕中晚期羊水、孕晚期脐带血
  • 检测要求：明确先证者或父母基因变异类型，选择策略技术，排除母体污染，检测SMN2基因拷贝数评估预后
• 胚胎植入前遗传学检测（PGT）
  • 适用人群：SMA高风险夫妇
  • 检测策略：直接位点检测联合连锁分析
  • 样本采集：采集家系成员样本，特殊情况用其他样本辅助检测并告知漏检风险
  • 后续要求：PGT妊娠孕妇孕中期羊水检测